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Patologia

Acne

di Monica Vaccaretti

L'acne vulgaris è una disfunzione follicolare che interessa i follicoli pilosebacei suscettibili detti piliferi che si trovano principalmente sul viso, sul collo e sul tronco superiore. Si caratterizza per la presenza di comedoni chiusi (volgarmente chiamati punti bianchi) e aperti (comunemente chiamati punti neri), papule, pustole, noduli e cisti.

Cos’è l’acne e come si manifesta

Manifestazione di acne

L'acne è la patologia cutanea più comune che colpisce fino all'80% della popolazione giovanile tra i 12 e i 35 anni.

Entrambi i generi presentano la stessa incidenza anche se nelle femmine compare leggermente prima, presumibilmente perché le femmine raggiungono in anticipo rispetto ai maschi l'età puberale.

La malattia diventa più pronunciata durante la pubertà e l'adolescenza probabilmente perché in tali periodi alcune ghiandole endocrine che regolano le secrezioni sebacee sono all'apice della loro attività.

L'eziologia dell'acne è molteplice, essendo una combinazione di fattori genetici, ormonali e batterici. Durante l'infanzia le ghiandole sebacee sono piccole e quasi non funzionanti, sotto il controllo endocrino degli androgeni. Durante la pubertà la presenza di ormone androgeno stimola le ghiandole sebacee inducendo un loro ingrossamento e la secrezione di oli naturali - il sebo - che sale all'orifizio del follicolo pilifero e si diffonde sulla superficie cutanea.

Negli adolescenti con acne lo stimolo androgeno produce una risposta eccessiva delle ghiandole sebacee. L'acne ha inizio nel dotto pilosebaceo, un'occlusione del quale può causare l'accumulo del sebo da cui si forma il comedone.

Le lesioni iniziali dell'acne sono i comedoni

Quelli chiusi, i punti bianchi, sono lesioni ostruttive formate da oli e cheratina intrappolati che dilatano il follicolo. Si tratta di piccole papule con aperture follicolari minime generalmente non visibili che possono evolvere in comedoni aperti, in cui il contenuto del dotto è in comunicazione aperta con l'ambiente esterno.

I comedoni aperti sono definiti “punti neri” per la colorazione che non è dovuta a sporcizia ma all'accumulo di sebo, batteri e frammenti epiteliali che ostruiscono il flusso della secrezione sebacea

Sebbene la causa sia sconosciuta, alcuni comedoni chiusi possono lacerarsi provocando una reazione infiammatoria per il travaso di materiale contenuto nel follicolo (sebo, cheratina, batteri) nel derma.

La risposta infiammatoria può essere conseguenza dell'azione di batteri cutanei, come il Propionibacterium acnes, che vive nel follicolo pilifero e separa i trigliceridi del sebo in acidi grassi e glicerina. L'infiammazione che ne risulta ha l'aspetto clinico di papule, pustole, noduli, cisti e ascessi.

Alcuni tipi di papule lievi e cisti guariscono senza bisogno di trattamento. Papule e cisti più profonde possono lasciare una cicatrice cutanea. L'acne viene definita a seconda del tipo di lesione lieve, moderata o grave (comedoni, papule, pustole e cisti).

Diagnosi di acne

La diagnosi dell'acne si basa sull'anamnesi familiare, l'esame fisico che rileva cicatrici da acne e l'età del paziente. L'acne puberale è caratterizzata dalla presenza di comedoni (punti bianchi o punti neri) e di una cute eccessivamente grassa, soprattutto nella parte medio-alta del viso mentre le altre parti della faccia conservano una cute secca.

Se vi sono numerose lesioni, anche aperte, il paziente può emanare un particolare odore sebaceo. Nelle pazienti femminili vi può essere un'eruzione cutanea poco prima delle mestruazioni. Raramente è necessaria una biopsia delle lesioni per una diagnosi definitiva.

Trattamento per l’acne

Gli obiettivi del trattamento medico sono ridurre la colonizzazione batterica, diminuire l'attività sebacea, prevenire l'occlusione dei follicoli, ridurre l'infiammazione, combattere le infezioni secondarie, ridurre l'eruzione, evitare per quanto possibile la formazione di cicatrici ed eliminare i fattori che possono predisporre all'acne.

Il regime terapeutico dipende dal tipo di lesione (comedoni, papule, pustole, cisti). Esistono diverse combinazioni di terapie che riescono a controllare l'attività sebacea in modo efficace.

I trattamenti topici possono tuttavia essere la solo terapia necessaria per lesioni moderate e l'infiammazione superficiale papulare o pustolare. La durata del trattamento – che può durare anche anni - dipende dall'estensione e dalla gravità dell'acne oltre che dall'adesione del paziente al piano terapeutico favorita dalla sua serenità psicologica.

Terapia topica

La terapia farmacologica topica per l’acne consiste in preparati a base di perossido di benzoile che hanno una rapida e continua azione antinfiammatoria riducendo la produzione di sebo e favorendo l'apertura del comedone occluso. Hanno inoltre un effetto antibiotico sopprimendo il proprionibacterium acnes.

Il perossido, che provoca inizialmente arrossamento e desquamazione della cute, va applicato una volta al giorno. Può essere prescritto anche l'acido di vitamina A (tretinoina) per rimuovere l'occlusione di cheratina dal dotto pilosebaceo, rendere più veloce il rinnovamento delle cellule, provocare la fuoriuscita dei comedoni e prevenendone la formazione.

Nelle prime settimane di trattamento sono frequenti eritema e desquamazione della pelle. Inoltre, è bene non esporsi al sole perché vi è una maggiore sensibilità cutanea alle scottature. Anche antibiotici topici – clindamicina, eritromicina, tetraciclina – sono utili per sopprimere la crescita dei batteri riducendo i livelli di acidi grassi sulla superficie cutanea.

Senza provocare effetti sistemici sono inoltre in grado di ridurre i comedoni, le papule e le pustole. Viene solitamente prescritto anche l'acido salicilico molto efficace nel rimuovere i tappi sebacei dei follicoli.

Terapia sistemica

La terapia farmacologica sistemica per l’acne è costituita da antibiotici sistemici, retinoidi orali e ormoni. Gli antibiotici per via orale – tetraciclina, doxiciclina, eritromicina, minocina, trimetoprim-sulfametoxazolo - somministrati in piccole dosi per lunghi periodi sono molto efficaci nei casi di acne moderata e grave soprattutto se accompagnata da processi infiammatori con pustole, ascessi e cicatrizzazioni.

La terapia può essere continuata per mesi o anni. Gli antibiotici con tetraciclina sono controindicati nei bambini di età inferiore ai 12 anni e nelle donne in gravidanza, perché possono causare fotosensibilità, nausea, diarrea, infezioni cutanee e vaginite.

In alcuni casi la somministrazione in gravidanza può creare scompensi nello sviluppo dei denti causando ipoplasia allo smalto e un'alterazione permanente ai denti dei bambini. I retinoidi sono farmaci di vitamina A sintetica, il più noto dei quali è l'isotretinoina. Sono indicati nei casi di acne nodulare cistica che non risponde alla terapia tradizionale o nell'acne papulosa o pustolosa infiammatoria attiva che tende a cicatrizzare. I retinoidi riducono la dimensione delle ghiandole sebacee inibendone la secrezione.

Provocano un’esfoliazione cutanea (desquamazione epidermica) permettendo l'apertura e la fuoriuscita di comedoni. L'effetto secondario più comune è la chielite, ossia l'infiammazione delle labbra e la secchezza.

La terapia con estrogeni in combinazione con progesterone risulta efficace nella soppressione della secrezione di sebo e nella riduzione della oleosità cutanea. Viene prescritta solo alle giovani donne quando l'acne è insorta ad un'età più tardiva della norma e tende ad aggravarsi in certi periodi del ciclo mestruale, spesso irregolare.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico dell'acne consiste nell'estrazione di comedoni, nell'iniezione di steroidi nelle lesioni infiammate e nell'incisione e drenaggio di grosse lesioni nodulari cistiche. La criochirurgia (congelare con azoto liquido) viene proposta per acne cistica e nodulare.

I pazienti con cicatrici profondi possono essere sottoposti a terapia di abrasione profonda o dermoabrasione in cui si rimuovono gli strati dell'epidermide e alcuni strati superficiali del derma fino al livello delle cicatrici. I comedoni possono essere asportati con un estrattore, la cui punta viene posta sopra la lesione e, applicando pressione, si spinge l'occlusione attraverso l'apertura dell'estrattore.

La rimozione dei comedoni lascia aree di eritema che possono persistere per alcune settimane. Vi può essere inoltre iperpigmentazione o un'ipopigmentazione del tessuto cutaneo coinvolto nell'estrazione. Dopo l'intervento chirurgico sono comuni le recidive: i comedoni tendono a riformarsi, perché parte del materiale rimane spesso nel canale pilosebaceo.

Complicanze legate all’acne

La complicanza maggiore dell'acne è la cicatrizzazione. La possibilità di cicatrici aumenta con la gravità. Per prevenirla in acne di grado II, III e IV – da 25 a 50 comedoni, papule e pustole – è necessario instaurare una terapia a lungo termine con antibiotici sistemici.

Si deve avvertire il paziente che interrompendo la terapia lo stato dell'acne può peggiorare, causare una riacutizzazione e aumentare la possibilità di cicatrici profonde. Occorre inoltre raccomandare di evitare di schiacciare comedoni, papule e pustole, perché si può causarne lacerazione con conseguente rischio di infezione. È consigliato non sfregare la cute ricordando che l'acne non è causata dal depositarsi di sporcizia e non viene lavata via.

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